Nỗi lo xuất toán bảo hiểm y tế (kỳ 1)

(Báo Quảng Ngãi)- Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những trụ cột của hệ thống an sinh xã hội, giúp người dân giảm gánh nặng trong chi phí khám chữa bệnh (KCB) và tạo sự công bằng trong tiếp cận các dịch vụ y tế. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện đã phát sinh nhiều bất cập, gây khó khăn cho nhiều cơ sở y tế và có nguy cơ vỡ quỹ BHYT... Nếu không có giải pháp khắc phục những bất cập, người dân sẽ gặp nhiều khó khăn trong chăm sóc sức khỏe.

 
Theo số liệu thống kê trong 9 tháng đầu năm 2017, nhiều cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh chỉ định điều trị, đề nghị thanh toán chưa hợp lý, nên BHXH tỉnh đã từ chối thanh toán với số tiền trên 25 tỷ đồng...
 
Điều trị nhiều... cũng khổ

 Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) huyện Sơn Tịnh là bệnh viện hạng III, được UBND tỉnh giao số giường kế hoạch là 200 giường (cơ sở chính là 170 giường, 2 phòng khám đa khoa khu vực là 30 giường). Tuy nhiên, bệnh viện luôn trong tình trạng quá tải, số giường thực kê là 253 giường, nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị nội trú cho người bệnh. Đây cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến BHXH từ chối thanh toán tiền giường vượt ngoài kế hoạch hơn 3 tỷ đồng.

Bác sĩ đang điều trị cho bệnh nhân tại BVĐK huyện Sơn Tịnh.

Lý giải số giường bệnh tăng so với kế hoạch, Giám đốc BVĐK huyện Sơn Tịnh Đặng Tuấn Lộc, cho rằng: Những năm gần đây, bệnh viện đầu tư nâng cấp và việc thông tuyến trong KCB nên thu hút khá đông người bệnh trong, ngoài huyện đến KCB. Để đáp ứng nhu cầu người bệnh, đơn vị không thể để bệnh nhân nằm ghép 2 - 3 người/giường, nên bệnh viện phải xếp thêm giường điều trị cho người bệnh. Việc BHXH không thanh toán giường thực kê đã gây khó khăn trong việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, vì đơn vị chưa thấy có văn bản chỉ đạo về vấn đề này.

BVĐK Quảng Ngãi cũng rơi vào tình trạng này. Tổng số tiền giường bệnh ngoài kế hoạch chưa được BHXH tỉnh thanh toán lên đến hơn 6,2 tỷ đồng. Đây cũng là tình trạng khó khăn chung của các đơn vị y tế trên địa bàn tỉnh. Nhiều Trung tâm y tế (TTYT) ở các huyện miền núi cũng bị xuất toán nhiều tỷ đồng do quá tải công suất giường bệnh như: TTYT huyện Ba Tơ bị xuất toán hơn 1,1 tỷ đồng; TTYT huyện Tây Trà  xấp xỉ 900 triệu đồng...
 

Theo thống kê, trong 9 tháng đầu năm 2017, BHXH đã từ chối thanh toán số tiền giường vượt công suất kế hoạch tại các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh lên đến hơn 13,7 tỷ đồng. Thực tế từ 2015 - 2017, nhiều đơn vị có công suất sử dụng giường bệnh tăng từ 120 - 150% so với  số giường kế hoạch. Theo Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC, cơ cấu giá tiền giường bao gồm chi phí trực tiếp, như: Vật tư y tế, điện, nước, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường, khử khuẩn, công chăm sóc, phụ cấp thường trực và lương nhân viên. Hằng tháng các khoản chi phí này bệnh viện đã sử dụng cho người bệnh, chi trả cho cán bộ, công nhân viên... nên khi bị từ chối thanh toán đã để lại khó khăn về tài chính cho nhiều đơn vị.

 Thực tế tại một số cơ sở KCB cho thấy, mặc dù tổng chỉ tiêu giường kế hoạch không vượt công suất, nhưng có một số khoa quá tải bệnh nhân theo mùa, thời điểm nhất định... cũng bị BHYT yêu cầu xuất toán. Giám đốc TTYT huyện Sơn Hà Đặng Minh Hoàng, phân trần: Một số khoa của đơn vị thường tăng đột biến bệnh nhân theo mùa, nhất là mùa đông, bệnh nhân nhi và người già gia tăng, nên phải kê thêm giường điều trị. Trong khi đó các khoa khác ít bệnh nhân, nên về tổng thể, trung tâm không vượt giường so với kế hoạch, nhưng BHXH vẫn đề nghị xuất toán.
 
Kiểu gì cũng lo

Được chuyển giao cho BVĐK huyện Sơn Tịnh từ năm 1990, hơn 27 năm qua, Phòng khám đa khoa khu vực Tịnh Khê (xã Tịnh Khê, TP.Quảng Ngãi) đã KCB cho hàng nghìn bệnh nhân, nhất là các gia đình có công với cách mạng, thương bệnh binh. Từ nhiều nguồn tài trợ, phòng khám này được đầu tư trụ sở khang trang, trang thiết bị khá hiện đại, đáp ứng phần nào nhu cầu KCB của người dân ở các xã khu đông huyện Sơn Tịnh trước kia như: Tịnh Khê, Tịnh Hòa, Tịnh Kỳ (nay trực thuộc TP.Quảng Ngãi).

Bệnh viện Đa khoa huyện Mộ Đức.

Bà Trần Thị Thân (62 tuổi) ở thôn Mỹ Lại (Tịnh Khê) bị bệnh tiểu đường, biến chứng mãn tính. Hằng tháng, bà Thân phải đến nhận thuốc và nằm điều trị tại đây tối thiểu là 7 ngày, có thời điểm kéo dài cả tháng. Theo bà Thân, với bệnh mãn tính như bà, thì tại phòng khám này, các bác sĩ cũng điều trị, chăm sóc không thua gì các bệnh viện tuyến trên. Do đó, bà đến đây để điều trị, nhận thuốc, gần nhà nên rất tiện lợi cho việc đi lại và việc chăm sóc của người thân.

 Năm 2016, BVĐK huyện Mộ Đức triển khai và đưa vào sử dụng máy X-quang kỹ thuật số. Do máy chỉ có hai tầng đựng phim kích thước 20x25cm và 28x35cm, không có tầng đựng phim kích thước 25x30cm. Nhưng theo định mức dịch vụ phim kỹ thuật số quy định kích thước phim chuẩn là 25x30cm. Do đó, khi sử dụng loại phim 20x25cm dù vẫn đảm bảo chất lượng, nhưng bệnh viện cũng bị BHYT yêu cầu xuất toán hơn 150 triệu đồng (năm 2016 và 6 tháng đầu năm 2017).

“Việc căn cứ vào các quy định để từ chối thanh toán BHYT trong khi các đơn vị y tế vẫn hoàn thành tốt công tác KCB, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho người dân, hạn chế chuyển người bệnh lên tuyến trên là bất hợp lý”, bác sĩ Lê Lượng chia sẻ. Hay như tại BVĐK huyện Sơn Tịnh, BHXH đã điều chỉnh tất cả các loại giường nội khoa và ngoại khoa xuống còn 133 nghìn đồng, nhưng lại không nêu rõ thực hiện bằng văn bản nào, khiến bệnh viện phải “gánh” thêm chi phí gần 155 triệu đồng.

 Hiện nay, hầu hết các đơn vị KCB trên địa bàn tỉnh đều được giao thực hiện tự chủ tài chính trên 70% theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, ngày 14.2.2015. Do đó, việc cơ quan BHXH thực hiện tạm ứng, thanh toán chậm, hoặc từ chối thanh toán sẽ khiến các cơ sở KCB gặp khó khi trả lương và các khoản phụ cấp cho nhân viên y tế; không đủ tiền để thanh toán cho các đơn vị cung ứng thuốc, vật tư y tế... Điều này sẽ ảnh hưởng đến tinh thần làm việc của nhân viên, ảnh hưởng chất lượng KCB bằng BHYT. Nếu không sớm giải bài toán này sẽ làm ảnh hưởng đến quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT và tiến đến BHYT toàn dân...

Bài, ảnh:  K.NGÂN - H.ANH

 -------------------------------------------------
*Kỳ 2: Quy định vênh thực tế